保険給付について

健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、死亡または出産したときに、保険給付として医療費や各種給付金を支給しています。

保険給付には、法定給付と付加給付があります。
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こんなときこんな給付

被保険者
病気やケガをしたとき
療養の給付 医療費の7〜9割(自己負担は3〜1割)。ただし、紹介状なしで大病院にかかったときは定額(5,000〜10,000円程度)
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。
療養費 やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割〜9割。
訪問看護療養費 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7〜9割を支給。
高額療養費
合算高額療養費
1ヵ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し(世帯合算等の負担軽減措置もあり)。
入院時食事生活療養費 1食につき360円(市町村民税非課税世帯は210円)を超えた額を支給。
移送費 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。
病気やケガで働けないとき
傷病手当金 休業1日につき直近12ヵ月間の平均標準報酬日額の3分の2相当額、1年6カ月を限度として支給。
ただし、直近の継続した期間が12ヵ月に見たない場合は、次に掲げる額のうち、いずれか少ない額の3分の2の額とする。
(1)傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
(2)傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額30分の1に相当する額
出産したとき
出産手当金 休業1日につき直近12ヵ月間の平均標準報酬日額の3分の2相当額を出産の日以前42日(多胎98日。 出産予定日より遅れた期間も支給)、出産の日後56日間支給。
ただし、直近の継続した期間が12カ月に満たない場合は、次に掲げる額のうち、いずれか少ない額の3分の2の額とする。
(1)出産手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
(2)出産手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額30分の1に相当する額
出産育児一時金 1児につき420,000円。ただし、在胎週数が22週に達していないなど産科医療補償制度加算対象出産でない場合は404,000円。
死亡したとき
埋葬料(費) 50,000円。ただし、埋葬費の場合はこの金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。
埋葬料(費)付加金 10,000円。ただし、埋葬費の場合はこの金額の範囲内で埋葬に要した費用から50,000円を控除した額。
被保険者
病気やケガをしたとき
家族療養費 医療費の7〜9割(自己負担は3〜1割)。ただし、紹介状なしで大病院にかかったときは定額(5,000〜10,000円程度)
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。
第二家族療養費 やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割〜9割。
家族訪問看護療養費 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7〜9割を支給。
家族高額療養費
合算高額療養費
1ヵ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し(世帯合算等の負担軽減措置もあり)。
入院時食事生活療養費 1食につき360円(市町村民税非課税世帯は210円)を超えた額を支給。
家族移送費 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。
出産したとき
家族出産育児一時金 1児につき420,000円。ただし、在胎週数が22週に達していないなど産科医療補償制度加算対象出産でない場合は404,000円。
死亡したとき
家族埋葬料 一律50,000円。
家族埋葬料(費)付加金 5,000円。

高額医療・高額介護合算療養費制度

この制度は、医療費の負担と介護費の両方の負担があることによって、家計の負担が重くなっている場合に、その負担を軽減するため、平成20年4月から設けられた制度です。
この制度では、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、1年間(毎年8月1日〜翌年7月31日)に「医療保険」と「介護保険」の両方に自己負担があり、その自己負担の合計が「高額医療・高額介護合算療養費制度」の自己負担限度額を超えた場合、申請によって、自己負担限度額を超えた金額が支給されます。

健康保険で受けられる診療の範囲

健康保険で治療を受けられるのは業務上あるいは通勤途上の原因以外による病気やケガに限られます。(業務上あるいは通勤途上の原因による病気やケガは労災保険)

健康保険で受けられます

  • 通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故(労災保険に該当しないケース)
  • 厚生労働大臣が定める高度の医療技術などで、将来の保険適用の対象とするかどうか評価を行うことが必要とされる療養(評価療養)を受ける場合
  • 疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合
  • 治療上の必要により行われる整形
  • 治療が可能で、治療を要する症状があるシミ、ソバカス、アザ等
  • はしか、百日咳、破傷風、狂犬病等に限り、感染の恐れがある場合の予防注射
  • 健康診断や人間ドック等の検査の結果、治療が必要とされた場合の治療
  • 妊娠中毒症、異常分娩
  • 母体保護法にもとづく人工妊娠中絶手術

健康保険で受けられません

  • まだ有効適切と認められていない研究中の高度先進医療
  • 単なる疲労や倦怠
  • 隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形
  • 仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等
  • 予防注射
  • 健康診断や人間ドック
  • 正常な妊娠、分娩
  • 経済上の理由による人工妊娠中絶手術

こんなときは給付が制限されます

次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。

  • 犯罪行為、故意に事故(病気・ケガ)を起こしたとき
  • 泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こしたとき
  • 正当な理由がなく療養の指導に従わないとき
  • 正当な理由がなく質問や診断書等の提示に応じないとき
  • 詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき

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